داروشناسی سیستم اعصاب مرکزی
سداتیوها
سداتیو ها را می توان به چهار دسته ی اصلی زیر طبقه بندی نمود:
- بنزودیازپینها
- باربیتوراتها
- نورولپتیکها
- داروهای متفرقه
بنزودیازپینها رایجترین داروهای مورد استفاده در بیماران بدحال جهت ایجاد سداسیون است. نورولپتیکها به طور معمول در بیمارانی که ویژگیهای رفتاری یا روانشناختی آن ها نشان دهندهی نیاز به سداسیون است، به کار میروند و باربیتوراتها در بیماران دچار آسیب سر و افزایش فشار داخل جمجمه بهکار میروند.
پروپوفول(propofol) یک داروی خوابآور عمومی کوتاه اثر وریدی است که به عنوان سداتیو در بیماران بدحال تحت تهویه مکانیکی به کار می رود. مقدار سداتیو باید براساس بررسی مکرر سطح سداسیون با استفاده از یک مقیاس معتبر و پایا معین گردد.
بنزودیازپینها:
بنزودیازپینها به وفور در بیماران بدحال برای ایجاد سداسیون به کار می روند. این داروها سبب ایجاد سداسیون و کاهش اضطراب شده و دارای خاصیت ضد تشنجی و شل کنندگی غیر مستقیم عضلات بوده و موجب القای فراموشی میشوند.
بنزودیازپینها به گیرندههای اسید گاما بوتیریک(گابا) مستقر در سیستم اعصاب مرکزی متصل شده و اثر مهاری انتقال عصبی را تعدیل مینمایند. این داروها دارای طیف وسیعی از ایمنی بوده و روشهای تجویز آنها انعطاف زیادی دارد.
بنزودیازپینها اغلب برای ایجاد سداسیون کوتاه اثر و فراموشی طی پروسیجرهای تصویربرداری و سایر پروسیجرهای تشخیصی و تهاجمی مثل جایگذاری کاتتر ورید مرکزی یا برونکوسکوپی بهکار میروند.
یک کاربرد دراز مدت و شایع بنزودیازپین ها ایجاد سداسیون و فراموشی حین تهویه مکانیکی است.
بنزودیازپینها دارای عوارض جانبی بسیار کمی هستند. سداسیون شدید و گیجی می تواند با مقادیر حملهای ایجاد شود اما این اثرات با ایجاد تحمل طی درمان کاهش مییابد.
بیماران مسن و کودکان ممکن است اثرات متناقض را به صورت تحریک پذیری، بیقراری، عصبانیت شدید، توهم و اضطراب نشان دهند.
تضعیف تنفسی ممکن است در بیمارانی که همزمان با مصرف این دارو، مخدر میز مصرف میکنند، به خصوص بیمارن مسن و بیماران دچاری بیماری مزمن انسدادی ریوی رخ دهد.
پارامترهای پایشی:
وضعیت روانی، سطح هوشیاری، تعداد تنفس و سطح آرامش و راحتی باید در همه ی بیمارانی که بنزودیازپین دریافت میکنند، پایش گردد.
علایم و نشانهی واکنش محرومیت از دارو باید در بیمارانی که داروهای کوتاه اثر( مثل میدازولام)دریافت میکنند، پایش گردد.
میدازولام(Midazolam)
میدازولام یه بنزودیازپین محلول در آب کوتاه اثر است که به صورت وریدی، عضلانی، زیرزبانی، خوراکی و از راه رکتوم به کار می رود. کلیرانس میدازولام در بیماران بدحال، بیماران کبدی، بیماران دچار شوک، بیمارانی که به طور همزمان از داروهای مهارکنندهی آنزیمی مثل اریترومایسین یا فلوکونازول استفاده میکنند، متفاوت است.
در بیمارانی که هیپوآلبومینمی هستند، نیمه عمر دفع دارو افزایش یافته و به ۶ تا ۱۲ ساعت می رسد. مشخص گردیده است که دو متابولیت اولیه میدازولام یعنی ۱ هیدروکسی میدازولام و ۱ هیدروکسی میدازولام گلوکوروناید در بیماران بدحال تجمع یافته و منجر به بروز اثرات دارویی بیشتر میشود.
بیماران مسن به دلیل کاهش عملکرد کبدی وابسته به سن، نیمه عمر طولانیتری را نشان میدهند.
مقدار دارو
تزریق وریدی بلوس: mg/kg ۰.۰۳۵ – ۰.۰۲۵
انفوزیون مداوم وریدی: ۵ – ۰.۵ mcg/kg
لورازپام(Lorazepam)
لورازپام یک بنزودیازپین متوسط الاثر است که دارای مزایایی از قبیل عدم تاثیرپذیری متابولیتهایش از اختلال عملکرد کبدی، سن و تداخلات دارویی است. روش دفع لورازپام به صورت گلوکورونیداسیون کبدی است. از آن جایی که لورازپام نسبتا محلول در آب است، باید در پروپیلن گلیکول حل شود و این پروپیلن گلیکول است که موجب افت فشارخون به دنبال تزریق یک جای وریدی لورازپام میشود.اخیرا تجویز لورازپام به صورت انفوزیون مداوم وریدی مورد حمایت قرار گرفته است اما این روش تجویز با حلالیت نسبی این دارو در آب تداخل دارد. حجم زیادی از مایعات به منظور حفظ این دارو در محلول مورد نیاز است، به همین جهت تنها ۲۰ تا ۴۰ میلیگرم دارو را میتوان در ۲۵۰ سی سی دکستروز ۵ درصد به طور ایمن حل کرد.
به دلیل احتمال رسوب دارو، هنگام انفوزیون مداوم وریدی باید از ستهای فیلتردار استفاده کرد. در نهایت، دفع طولانی لورازپام نیمه عمر دارو را به ۲۰-۱۰ ساعت رسانیده و مقدار قابل انعطاف انفوزیون مداوم دارو را محدود میسازد. بیماران نیازمند انفوزیون مقادیر زیاد دارو ممکن است در معرض خطر سمیت با پروپیلن گلیکول قرار گیرند که به صورت هایپراسمولاریتهی همراه با اسیدوز متابولیک نمایان میشود.
مقدار دارو
تزریق وریدی بلوس: ۲ – ۰.۵ mg هر یک تا چهار ساعت
انفوزیون مداوم وریدی: ۰.۰۶ mg/kg/h
دیازپام(Diazepam)
دیازپام یک بنزودیازپین طویل الاثر با شروع اثر سریعتر از لورازپام و میدازولام است. گرچه دورهی اثر این دارو ۱ تا ۲ ساعت پس از اولین تجویز دارو است اما اثرات تجمعی دارو نیز به دلیل اثرات دارویی متابولیتهای فعال رخ میدهد. دس متیل دیازپام دارای نیمه عمری تقریبا برابر ۲۰۰-۱۵۰ ساعت است. متابولیسم دیازپام در بیماران دچار نارسایی کبدی و بیمارانی که داروهای مهارکنندهی آنزیمهای میکروزمال کبدی دریافت میکنند، کاهش مییابد.
دیازپام ممکن است به عنوان داروی ضد اضطراب و ایجاد کننده فراموشی قبل از انجام پروسیجر به کار رود اما به طور معمول نباید برای ایجاد سداسیون بیماران تحت تهویه مکانیکی استفاده شود.
مقدار دارو
تزریق وریدی بلوس: ۵ – ۲.۵ mg هر دو تا چهار ساعت
انفوزیون مداوم وریدی: توصیه نشده است.
آنتاگونیست بنزودیازپینها
فلومازنیل(Flumazenil)
فلومازنیل یک آنتاگونیست اختصاصی برای بنزودیازپینهاست. این دارو باید در بیمارانی که به مدت طولانی بنزودیازپین دریافت میکنند با احتیاط مصرف شود تا از عوارض محرومیت از مصرف جلوگیری شود.
منبع:
کتاب ضروریات پرستاری مراقبتهای ویژه، چولای م و برنز س، ترجمه آتش زاده شوریده و همکاران، نشر جامعه نگر، تهران، چاپ اول، ۱۳۹۰.