تب خونریزی دهنده کریمه کنگو(CCHF) یک بیماری خونریزی دهنده تبدار حاد است که به وسیله کنه منتقل میشود و در آسیا، اروپا و افریقا وجود دارد. مرگومیر بالا دارد و همهگیریهای داخل بیمارستان آن نیز شایع است.
با وجودی که بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تکگیر و همهگیریهای ناگهانی این بیماری در انسان نیز اتفاق میافتد. اولین مورد توصیف شده بیماری در منطقه کریمه در سال ۱۹۴۲ یعنی دو سال قبل از اپیدمی کریمه رخ داده است. در سال ۱۹۴۴ در خلال جنگ جهانی دوم بیماری در شبهجزیره کریمه شابع و باعث مرگ بیش از ۲۰۰ نفر از روستائیان و سربازان شد.
در سال ۱۹۵۶ بیماری در منطقه کنگو(زئیر) شایع گردید و ویروس عامل بیماری از افراد مبتلا جداسازی شد و به عنوان ویروس کنگو نامگذاری گردید. در سال ۱۹۶۹مشخص شد که عامل ایجاد کننده تب خونریزی دهنده کریمه مشابه عامل بیماری است که در سال ۱۹۵۶ در کنگو شناخته شده است و با ادغام نام دو محل یک نام واحد کریمه کنگو برای بیماری ویروسی بهدست آمد.
راه انتقال بیماری:
ویروس CCHF اصولا در طبیعت به وسیله کنههای گونه Hyalomma منتقل میشود، ولی به وسیلهی گونههای دیگر نیز منتقل میشود. ویروس CCHF توانایی انتقال از طریق تخم(transovarian transmission) و نیز انتقال در مراحل بلوغ کنه(transstadial survival) را دارد.
مهمترین راه آلودگی کنه، خونخواری کنه Hyalomma نابالغ از مهرهداران کوچک میباشد. یکبار آلودگی موجب میشود کنه در تمام مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت را به مهرهداران بزرگ مثل دامها منتقل کند. ویروس یا آنتی بادی آن، در Hyalomma در مناطق وسیع دنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ایجاد میشود. بیماری به وسیله خرگوش صحرائی، جوجه تیغی، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه مییابد. در حیوانات نشخوار کننده اهلی هیچ گونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد( بهدنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان). همچنین تماس با خون و بافت بیماران بهخصوص در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ آنها کردد باعث انتقال بیماری میشود. بیمار طی مدتی که در بیمارستان بستری است به شدت برای دیگران آلوده کننده است،عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و ترشحات بیماران شایع است.
افرادیکه بیشتر در معرض خطر هستند عبارتند از:
دامداران و کشاورزان، کارگران کشتارگاهها، دامپزشکان و کارکنان بهداشتی درمانی
شیوع بیماری بیشتر در فصل گرم سال همزمان با فصل فعالیت مخزن بیماری(کنهها)است.
علایم بالینی:
علایم بالینی چهار مرحله دارد:
- دوره کمون:
بستگی به راه ورود ویروس دارد. پس از گزش کنه، دوره کمون معمولا یک تا سه روز است و حداکثر به ۹ روز میرسد. دوره کمون بهدنبال تماس با بافتها یا خون آلوده معمولا پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده ۱۳ روز بوده است.
- قبل از خونریزی:
شروع علایم ناگهانی حدود ۱ تا ۷ روز طول میکشد( متوسط ۳ روز). بیمار دچار سردرد شدید،تب، لرز، درد عضلانی( بهخصوص در پشت و پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم و ترس از نور میگردد. ممکن است حالت تهوع و استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه دراوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می شود. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده میشود. لکوپنی و ترومبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولا مشاهده میگردد.
- مرحله خونریزیدهنده:
مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد میشود و معمولا در روز ۳ تا ۵ بیماری شروع میشود و ۱ تا ۱۰ روز(بهطور متوسط ۴ روز) طول میکشد. خونریزی در مخاطها و پتشی در پوست بهخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیر بغلی و زیر پستانها در خانمها دیده میشود و در محلهای تزریق و تحت فشار( محل بستن تورنیکه و غیره) ممکن است ایجاد شود. بهدنبال پتشی ممکن است هماتوم در همان محلها و سایر پدیدهاهای خنوریزی دهنده مثل ملنا، هماچوری و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده میشود. مشکلات تنفسی به دلیل پنومونی خونریزی دهنده در حدود ۱۰ درصد بیماران ایجاد میشود. بهدلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس، ابتلا وسیع سلولهای کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک میگردد. کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ میشود( معمولا بین روزهای ۶ تا ۱۴ بیماری). آزمایشات عملکرد کبدی( تستهای کبدی) غیرطبیعی هستند، بهخصوص AST و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلیروبین سرم بالا میرود. بیمارانیکه سرنوشتشان به مرگ منهی میشود معمولا علایم آنها بهطور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر میکند همچنین لکوسیتوز بیشتر ار لکوپنی وجود دارد.
ترومبوسیتوپنی در مراحل اولیه بیماری نشاندهند پیشآگهی بد است. مرگ بهدلیل از دست دادن خون، خونریزی مغزی، کمبود مایعات بهدلیل اسهال یا ادم ریوی ممکن است ایجاد شود. در اتوپسی بیماران فوت شده، معمولا خونریزی به شدتهای مختلف در همه اعضا و بافتها و داخل معده و رودهها دیده میشود.
- دوره نقاهت:
بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کمرنگ میشود بهتدریج بهبود پیدا میکنند. اغلب بیماران در هفتههای سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخصهای خونی و ادراری طبیعی شد از بیمارستان مرخص میشوند.
تشخیص بیماری:
تشخیص بیماری با شروع علایم حاد بیماری همراه با سابقه مسافرت به مناطق روستایی یا تماس با دام یا گرش کنه مطرح میشود. جهت سهولت تشخیص تب خونریزیدهنده کریمه کنگو از جدول معیارهای تشخیص بالینی تب خونریزی دهنده کریمه کنگو که توسط Swanepoel تنظیم گردیده است، استفاده میشود. این جدول براساس یافتههای اپیدمیولوژیک، علایم بالینی و یافتههای آزمایشگاهی تدوین شده است. چنانچه جمع انتیازات کسب شده از این جدول ۱۲ یا بیشتر شود، به احتمال قوی بیمار مبتلا به تب خونریزیدهنده کریمه کنگو است و بایستی تحت درمان قرار گیرد.
جدول معیارهای تشخیص بالینی تب خونریزیدهنده کریمه کنگو
تشخیص آزمایشگاهی:
تشخیص موارد محتمل CCHF در آزمایشگاه با مراقبت بیولوژیک بالا و تجهیزات اختصاصی انجام میگیرد. ویروس CCHF را به راحتی میتوان از خون بیماران در مرحله حاد( در طی ۸ روز اول بیماری) در محیط کشت سلول یا موشهای شیرخوار جدا نمود.
در حدود روز ششم ممکن است بتوان آنتیبادی IgG و IgM را در سرم با روش ELISA جدا کرد. اندازهگیری آنتی بادی به وسیله روشهای مختلف در طی بهبود بالینی امکانپذیر است. IgM تا چهارماه قابل اندازهگیری است، پس از آن IgG کاهش پیدا میکند اما تا پنج سال میتوان آن را اندازهگیری کرد.
درمان بیماری تب خونریزیدهنده کریمه کنگو
بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل مبتلا به تب خونریزیدهنده کریمه کنگو اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد.
- درمان حمایتی:
شامل اصلاح آب و الکترولیتها و درمان DIC میباشد. علایم حیاتی و هماتوکریت بیمار باید کنترل شود و درصورت افت شدید هموگلوبین نسبت به تزریق خون اقدام شود. در موارد ترومبوسیتوپنی شدید و نشانههای خونریزی فعال تجویز پلاکت کاربرد دارد.
استفاده از تببرها و ضد استفراغ ممکن است موثر باشد.
در موارد شوک به دلیل خونریزی، تصحیح مشکلات خونریزی گردش خون با جایگزینی خون یا مایعات مناسب موجب تصحیح اسیدوز میشود.
- درمان ضد ویروسی:
ریباویرین داروی ضدویروسی است که در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهی داشته است. مکانیسم اثر ضدویروسی ریباویرین کاملا شناخته شده نیست ولی موجب تغییر زنجیره نوکلئیدی سلولی و ممانعت از ساخته شدن mRNA ویروسی میشود. نوع خوراکی و تزریقی داخل وریدی آن موثر است.
کارکنان پزشکی که با خون یا سایر ترشحات بیماران محتمل یا تایید شده CCHF تماس داشتهاتد باید حداقل تا ۱۴ روز پس از تماس پیگیری شده و درجه حرارت بدن آنها هر روز کنترل شود و بلافاصله در صورت ظهور علایم بالینی مطابق با تعریف مورد محتمل درمان شروع شود. در مورد کارکنان پزشکی که در حین خونگیری از موارد محتمل یا تایید شده CCHF سوزن یا هر وسیله تیز آلوده دیگر به پوست آنها فرو شده است استفاده از ریباویرین خوراکی چهت پیشگیری مفید است.
به مردم باید آموزش داد که ذبح حیوانات را در کشتارگاه انجام دهند و از گوشت مورد تایید سازمان دامپزشکی استفاده کنند. به نظر میرسد خطر انتقال بیماری در طی ذبح یا بلافاصله پس از آن بسیار بالاست، لذا توصیه میشود به مدت ۲۴ ساعت لاشه گوسفند پس از ذبح در یخچال نگهداری شده سپس با پوشیدن دستکش آنرا قطعه قطعه کرده و در مورد مصرف قرار گیرد. ذبح کنندگان در موقع ذبح دام باید از وسایل ایمنی شامل کلاه، عینک، ماسک، روپوش، پیش بند پلاستیکی، چکمه و دستکش لاستیکی استفاده نمایند.
همچنین در مورد حفاظت در برابر گزش کنه بهخصوص کودکان و در هنگام تماس با دام که با دست بدون حفاظ اقدام به جدا کردن کنه و حتی له کردن آن میکنند، بسیار مهم است.
توصیهها:
- موارد محتمل بیماری CCHF که خونریزی فعال دارند باید در شرایط کاملا ایزوله در بیمارستان بستری شوند و احتیاطات همه جانبه برای آنها رعایت شود تا از بروز همهگیریهای بیمارستانی جلوگیری شود.
- بهدلیل آنکه نمونهگیری و جداسازی سرم خون افراد محتمل ممکن است کارکنان آزمایشگاه را به مخاطره بیاندازد، برای جداسازی سرم خون در آزمایشگاهها حداکثر توجه بهعمل آید و یا دقت کامل حمل شوند.
- باتوجه به خطر آلودگی با ترشحات خونی بیماران تجهیزات و وسایل باید بهوسیله حرارت و یا ماد گندزدای کلردار ضدعفونی شوند.
منبع:
گاهنامه صدای سلامت(خبری آموزشی)، ویژه تب کنگو، سال دوم، شماره دوم، ۱۳۹۲